導(dǎo)讀

門診經(jīng)常有家長等到已經(jīng)初潮，才帶孩子來看身高，這時候通常為時已晚，這是因為初潮通常意味著已經(jīng)進(jìn)入青春期后期。我們知道，女孩一般在 10 歲左右進(jìn)入青春期，大約經(jīng)過 2~4 年時間完成青春期發(fā)育，12~13 歲左右第 1 次月經(jīng)來潮。但是，在臨床上經(jīng)常有遇到不一樣的情況，有些經(jīng)過 3~4 年發(fā)育才來月經(jīng)；另一些只經(jīng)過 1-2 年，甚至不到 1 年就來月經(jīng)。那么，青春期啟動后，女孩究竟多久來月經(jīng)呢？怎么知道女孩已經(jīng)進(jìn)入青春期呢？什么樣的早發(fā)育可以觀察？什么樣的早發(fā)育需要治療呢？

目 錄

怎么知道女孩已經(jīng)進(jìn)入青春期？

女孩青春期能持續(xù)多久？

為什么要關(guān)注青春期持續(xù)時間？

什么樣的性早熟需要治療呢？

一怎么知道女孩已經(jīng)進(jìn)入青春期？

女孩青春期發(fā)育的「起點」通常來說先從乳房發(fā)育開始，乳房微微凸起，摸上去有“硬塊”，可能還有“觸痛”，或者“壓痛”，或輕微碰到物體就訴“疼痛”，如果有這些征象通常意味著孩子已經(jīng)進(jìn)入青春期，或認(rèn)為已經(jīng)有性發(fā)育征象（如果年齡比較小，部分孩子會一過性發(fā)育，其后自行消退）。

圖 1：女孩 tanner 分期，2 期是青春期發(fā)育的標(biāo)志

圖 2：男孩和女孩 tanner 分期，2 期是青春期發(fā)育的標(biāo)志

一般來說，女孩在 10 歲左右開始發(fā)育，男孩發(fā)育比女孩晚 1~2 年，12 歲左右開始。女孩性早熟比較容易發(fā)現(xiàn)，因為女孩發(fā)育的“起點”是乳房發(fā)育，之后才出現(xiàn)生殖器發(fā)育和月經(jīng)。男孩發(fā)育比較隱匿，容易被忽視，因為男孩發(fā)育的“起點”是睪丸，隨后才出現(xiàn)陰毛、變聲和遺精。

但是，并非所有女孩先從乳房發(fā)育開始，有些孩子可能沒有乳房發(fā)育，就已經(jīng)長陰毛。如果長陰毛的時間太早（女孩＜8 歲），則需要就診，由醫(yī)生進(jìn)一步評估。這種情況，可以是正常的現(xiàn)象，見于腎上腺機(jī)能早現(xiàn)；也可能見于疾病，如腎上腺疾病或腫瘤。

二女孩青春期能持續(xù)多久？

多數(shù)情況下，女孩 10 歲左右開始乳房發(fā)育，11-12 歲身高增長最快，12~13 歲左右出現(xiàn)月經(jīng)初潮，大約 1-2 年后才能形成規(guī)律的月經(jīng)。正常性發(fā)育是遵循一定規(guī)律發(fā)展的，女性以乳房發(fā)育為起點，逐漸萌出陰毛腋毛，最后是月經(jīng)來潮，整個過程大概持續(xù) 3~4 年，大概 1 個 tanner 分期是 1 年。

無論是上述發(fā)育次序出現(xiàn)異常，還是發(fā)育進(jìn)程增快減慢都是病理情況，多為外周性性早熟和不完全性性早熟，需要根據(jù)不同的情況查找病因。

青春期發(fā)育的一般進(jìn)程

但是，門診也經(jīng)常遇到這樣的情況：孩子發(fā)育不到 1 年就來月經(jīng)了？這是怎么回事呢？為什么有的孩子青春期持續(xù)時間長，有些孩子青春期持續(xù)時間短呢？

有研究對 165 名女孩青春期持續(xù)時間（tanner 2 期到初潮）進(jìn)行研究，他們青春期持續(xù)的時間平均約為 2 年，青春期啟動年齡不同，持續(xù)時間存在明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，青春期啟動年齡越小，青春期持續(xù)時間越長；相反，青春期啟動年齡越大，青春期持續(xù)時間越短。

• 對于 9 歲開始發(fā)育的女孩，青春期約持續(xù) 2.5~3 年
• 對于 10 歲開始發(fā)育的女孩，青春期約持續(xù) 2~2.5 年
• 對于 11 歲開始發(fā)育的女孩，青春期約持續(xù) 1.7 年
• 對于 12 歲開始發(fā)育的女孩，青春期約持續(xù) 1.5 年
• 對于 13 歲開始發(fā)育的孩子，青春期約持續(xù) 0.5~0.75 年

三為什么要關(guān)注青春期持續(xù)時間？

從上述研究結(jié)果可知，不同年輕開始發(fā)育的孩子，青春期持續(xù)時間不同。越早發(fā)育，持續(xù)時間越長，反之越晚發(fā)育，持續(xù)時間越短。但是，知道青春期持續(xù)時間有什么用呢？

• 首先，我們知道孩子有兩個生長高峰，一個在嬰幼兒期，一個在青春期，孩子在青春期通常會“猛長”一下，如果青春期持續(xù)時間短，就會擔(dān)心這種猛長期太短，會影響身高；
• 其次，我們都知道男孩一般比女孩更高，其中一個原因就是認(rèn)為男孩的開始發(fā)育年齡比女孩晚 2 年左右（女孩平均發(fā)育年齡 10 歲左右，男孩平均 12 歲，近年男女發(fā)育都有提前趨勢），多了 2 年的青春期前生長時間（假設(shè)男女青春期的身高猛長獲益相同），然后青春期后就都不怎么長了。
• 再次，如果青春期持續(xù)時間太短，則意味著長高時間太短，影響身高。
• 最后，如果青春期啟動又晚，持續(xù)時間又長，這種情況對于成年終身高是最有利的。

但是，真的是這樣嗎？從上述研究可知，發(fā)育偏早的孩子，雖然開始發(fā)育時間早，但是青春期持續(xù)時間長，這種情況早發(fā)育并沒有導(dǎo)致骨骺快速閉合，反而由于長時間性激素作用，身高增長反而加快了，也就是說早發(fā)育未必就一定會影響成年終身高。

相反，發(fā)育晚的孩子，雖然看似有更長的生長時間，骨骺閉合推遲，但是由于青春期持續(xù)時間短，身高高速增長的時間就比較短，整體身高獲益未必比青春期發(fā)育早的孩子更多。

我們之所以會認(rèn)為越早發(fā)育，成年終身高越矮，是因為我們假設(shè)了大家的青春期持續(xù)時間是相同的。理論上講，越晚發(fā)育，青春期持續(xù)越長，這種情況最有利于長高，但實際是二者不可兼得（“晚長”是例外，很少見）。

從這個研究可知，并不能單純從青春期啟動的年齡偏早，就說“早發(fā)育總是會影響身高”，也側(cè)面說明并非所有的早發(fā)育都需要干預(yù)。

有一項對生長發(fā)育的前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，青春期開始的年齡會影響青春期生長高峰的強(qiáng)度和持續(xù)時間，而對兩性成年終身高無影響，青春期發(fā)育較晚者在青春期的身高增長較少。

性早熟的年齡界定影響我們對 6～8 歲女童性早熟的處理，一項隨機(jī)研究包括 46 例女孩青春期始于 7.5~8.5 歲，無論她們是否接受促性腺激素釋放激素類似物（gnrha）的治療，其成年終身高無明顯差異。

gnrha 可以抑制促性腺激素的分泌，從而起到治療性早熟的作用，在臨床應(yīng)用已經(jīng) 30 多年，被認(rèn)為可以改善中樞性性早熟兒童的成年終身高。

通過上述討論可知，gnrha 用于快進(jìn)展的中樞性性早熟可能有幫助，但對于慢進(jìn)展型性早熟的成年終身高可能沒有幫助。

另一項隨機(jī)研究對 30 例 8~10 歲出現(xiàn)快速進(jìn)展型青春期并用 gnrha 治療 2 年，發(fā)現(xiàn)是否接受 gnrha 的治療對成年終身高沒影響。當(dāng)然，這些研究樣本量都很小，實際臨床還需要結(jié)合患兒的情況分析。

四什么樣的性早熟需要治療呢？

其他研究也有相似的發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療性早熟患兒，青春期開始得越早，達(dá)到最終身高所需的時間越長。同樣，在垂體功能減退癥中，當(dāng)開始治療時骨齡較大時，青春期生長期的持續(xù)時間較短。

圖：未治療性早熟患兒，達(dá)到成年終身高時間也比較長

也就是說，青春期啟動年齡，未必會影響最終成年終身高，同樣需要注意青春期持續(xù)時間。對于青春期啟動早的孩子，如果青春期持續(xù)足夠長，身高增長速率代償了其青春期前身高增長的不足。

性早熟的患兒，如果青春期發(fā)育太快，即從一個 tanner 分期到另一個 tanner 分期小于 6 個月則意味著發(fā)育太快，那么這種情況可能會影響成人終身高。

這是因為，進(jìn)入性早熟發(fā)生過早時，性激素一方面會促進(jìn)身高增長加快，另一方面又會促進(jìn)骨骺閉合加快。也就是性激素對身高增長具有兩面性，如果是加快身高增長為主，則有利于成年終身高更高；如果青春期發(fā)育太快，意味著性激素分泌較多，會促進(jìn)骨骺閉合加快。

相反，雖然孩子發(fā)生性早熟，但是性發(fā)育進(jìn)展很慢，這種情況性早熟可能不會影響成年終身高。

因此，臨床是上對于不需要干預(yù)的性早熟患兒，需要按照醫(yī)生的囑托隨訪性發(fā)育的進(jìn)展情況，而不是所有孩子都需要干預(yù)。

父母經(jīng)常為性早熟女孩尋求治療，因為他們害怕初潮過早。但很難預(yù)測青春期開始到初潮發(fā)生的年齡。在一般人群中，青春期開始較早的兒童從乳房發(fā)育到月經(jīng)初潮的時間較長，如從 9 歲開始乳房發(fā)育，平均 2.8 年月經(jīng)初潮；如從 13 歲開始乳房發(fā)育，平均 0.5-0.75 年月經(jīng)初潮。

此外，骨齡對于判別初潮時間有一定幫助，女孩初潮的骨齡通常是 12~13 歲，最小一般 11 歲，最大 14 歲，當(dāng)然這并不絕對。如果女孩“陰道出血”不在這個骨齡范圍，通常需要臨床評估是否患病。

早熟相關(guān)的心理疾病也值得關(guān)注，但針對 cpp 患者的心理影響的現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)有嚴(yán)重的局限性?；加行栽缡斓呐⒖赡艹霈F(xiàn)行為異常、同伴關(guān)系受損和心理問題的風(fēng)險。

患有性早熟的兒童的外觀往往看上去比同齡兒成熟，這導(dǎo)致成年人對他們有更高期望及責(zé)任要求。性早熟女孩可能喜怒無常、抑郁、孤僻和好斗。

在一項長期隨訪的研究中，有 cpp 病史的青少年和年輕成年女性與正常對照人群相比，表現(xiàn)出更高的心身疾患頻率。盡管有這些心理疾病傾向，有 cpp 病史的女性的精神病診斷率并沒有增加，在對吸引力的感知、對外表的滿意度或自尊方面也沒有顯著差異。

總 結(jié)

總之，小新醫(yī)生認(rèn)為：

（1）不同孩子，青春期的持續(xù)時間不同，長的 3~4 年，短的 1~2 年，每個人都有特定的生長模式，不能一概而論。

（2）青春期啟動年齡小，青春期持續(xù)時間長；青春期啟動年齡晚，青春期持續(xù)時間短，但不絕對。

（3）并非所有的性早熟或早發(fā)育都會影響成年終身高，如果發(fā)育進(jìn)程緩慢提示青春期持續(xù)時間長，未必需要干預(yù)。

（4）性早熟或早發(fā)育的孩子，如果性發(fā)育進(jìn)展很快，可能會影響成年終身高，需要干預(yù)。

（5）性早熟或早發(fā)育的孩子，還需要關(guān)注早發(fā)育對心理的影響。