青盲（視神經(jīng)萎縮）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（zy/t001.5-94）。
（1）單眼或雙眼視力逐漸下降，直至不辨人物，甚至不分明暗，而外眼輪廓無(wú)異常。
（2）眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭色淡或蒼白，邊界清楚或模糊。
（3）視野檢查中心暗點(diǎn)或視野缺損。
（4）瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。
（5）色覺(jué)減退先紅后綠。
（6）vep檢查有助于診斷。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照全國(guó)高等學(xué)校規(guī)劃教材《眼科學(xué)》（葛堅(jiān)主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
（1）視力減退且不能矯正。
（2）色覺(jué)不同程度障礙。
（3）瞳孔對(duì)光反射減弱或有相對(duì)性傳入瞳孔阻滯（rapd陽(yáng)性）。
（4）眼底視乳頭色澤變淡或蒼白。
（5）有明確的視野缺損。
（6）電生理p100波峰潛時(shí)和／或振幅有明確異常。
以上⑴、⑷、⑸、⑹為診斷的必備條件。根據(jù)臨床不同表現(xiàn)，視神經(jīng)萎縮可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及上行性三種，該分類(lèi)可提供病因診斷，在此供參考。
（二）證候診斷
1．肝郁氣滯證：視物模糊，視野中央?yún)^(qū)或某象限可有大片暗影遮擋；心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈?zāi)棵?；舌紅苔薄白，脈弦。
2．肝腎陰虛證：雙眼昏矇日久，漸至失明，口眼干澀，頭暈耳鳴，腰酸肢軟，煩熱盜汗，男子遺精，大便干；舌紅苔薄白，脈細(xì)。
3．氣血兩虛證：視力漸降，日久失明，面色無(wú)華，唇甲色淡，神疲乏力，懶言少語(yǔ)，心悸氣短；舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。
4．氣滯血瘀證：視神經(jīng)萎縮見(jiàn)于外傷或顱內(nèi)手術(shù)后，頭痛健忘，舌暗紅有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1．肝郁氣滯證
治法：疏肝理氣。
推薦方藥：逍遙散加減。柴胡、白芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、炒枳殼、青皮、丹參、川芎、菟絲子、枸杞、石菖蒲。
中成藥：逍遙丸、丹梔逍遙丸等。
2．肝腎陰虛證
治法：補(bǔ)益肝腎。
推薦方藥：明目地黃湯加減。熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、柴胡、當(dāng)歸、五味子、枸杞、丹參、川芎、石菖蒲。
中成藥：杞菊地黃丸、明目地黃丸等。
3．氣血兩虛證
治法：益氣養(yǎng)血。
推薦方藥：八珍湯加減。太子參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪、丹參、石菖蒲、炙甘草。
中成藥：歸脾丸，補(bǔ)中益氣丸等。
4．氣滯血瘀證
治法：行氣活血。
推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、石菖蒲、黃芪、路路通、柴胡、青皮、炒枳殼。
中成藥：丹七片、復(fù)方血栓通膠囊等。
（二）中藥注射劑
以益氣活血通絡(luò)為法則，依據(jù)不同病因，辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。
（三）針灸治療
1．體針
根據(jù)病情，以循經(jīng)取穴為主，可遵循4、2、2原則，即眼旁取4穴，頭區(qū)取2穴，全身選2穴。
眼周?chē)壕γ?、上明、承泣、球后、攢竹、絲竹空、魚(yú)腰、四白、瞳子髎。
頭區(qū)：陽(yáng)白、太陽(yáng)、百會(huì)、四神聰、頭維、風(fēng)池、翳明、頭臨泣。
全身：足三里、三陰交、光明、行間、太沖、合谷、肝俞、腎俞。
2．貼眼三針聯(lián)合眼周透穴療法
（1）眼三針：上明、睛明、承泣。
上明：位于眉弓正中與瞳孔直對(duì)處直下，眶上緣下凹陷處，針刺時(shí)緊沿眶上緣與眼球上方之間空隙進(jìn)針，針尖略向上斜刺，進(jìn)針無(wú)阻力時(shí)可緩慢深刺達(dá)1寸。該穴不可提插搗針，但可適當(dāng)原位捻轉(zhuǎn)或輕彈針柄以加強(qiáng)針感。留針30分鐘。
睛明：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，是手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、陽(yáng)蹺脈和陰蹺脈的會(huì)穴。位于目?jī)?nèi)眥向鼻側(cè)旁開(kāi)0.1寸處，相當(dāng)于眶內(nèi)緣，瞼內(nèi)側(cè)韌帶中，深部為眼內(nèi)直肌，有內(nèi)眥動(dòng)、靜脈和滑車(chē)上、下動(dòng)、靜脈，深層上方為眼動(dòng)、靜脈，滑車(chē)上、下神經(jīng)。操作時(shí)患者閉眼，醫(yī)生左手輕推眼球向外側(cè)固定，右手緩慢進(jìn)針，靠近眶緣直刺0.5～1寸，不可提插捻轉(zhuǎn)。留針30分鐘。
承泣：足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，是陽(yáng)蹺脈、任脈與足陽(yáng)明胃經(jīng)的會(huì)穴。位于目正視，瞳孔直下，眶下緣與眼球之間，穴位在眼輪匝肌中，深層為下直肌和下斜肌，有眶下動(dòng)、靜脈分支，眼動(dòng)、靜脈分支，以及上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)支，動(dòng)眼神經(jīng)下支的肌支，面神經(jīng)的顴支。以左手拇指向上輕推眼球，緊靠眶緣緩慢直刺0.5～1.5寸，不可提插捻轉(zhuǎn)。留針30分鐘。
（2）眼周透穴
太陽(yáng)透瞳子髎：太陽(yáng)為奇穴，位于側(cè)頭部，在眉梢與目外眥連線中點(diǎn)外開(kāi)1寸的凹陷中，穴位在顳筋膜及顳肌中。瞳子髎為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，是手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)的會(huì)穴，位于目外眥外側(cè)0.5寸，局部有眼輪匝肌，深層為顳肌，有顴眶動(dòng)、靜脈，還有顴面神經(jīng)、顴顳神經(jīng)和面神經(jīng)的額顳支。針刺時(shí)從太陽(yáng)穴進(jìn)針，斜透或橫透瞳子髎。留針30分鐘。
絲竹空透魚(yú)腰：絲竹空為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，位于眉外側(cè)端凹陷中，局部有眼輪匝肌，顳淺動(dòng)、靜脈分支，并有耳顳神經(jīng)的分支和面神經(jīng)的分支。魚(yú)腰為奇穴，位于眉弓中點(diǎn)，正視時(shí)，下與瞳孔相直，穴位在眼輪匝肌中，有額動(dòng)、靜脈外側(cè)支，并有額神經(jīng)外側(cè)支。針刺時(shí)從絲竹空進(jìn)針，斜透魚(yú)腰。留針30分鐘。
陽(yáng)白透攢竹：陽(yáng)白為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，是足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的會(huì)穴，位于額部，目正視時(shí)，在瞳孔直上，眉上1寸，局部有額肌，額動(dòng)、靜脈外側(cè)支，以及額神經(jīng)外側(cè)支。攢竹為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，位于眉毛內(nèi)側(cè)端凹陷處，下與睛明穴相直，局部有額肌及皺眉肌，當(dāng)額動(dòng)、靜脈處，并有額神經(jīng)內(nèi)側(cè)支。針刺時(shí)從陽(yáng)白穴進(jìn)針，斜透攢竹。留針30分鐘。
四白透下睛明：四白為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，位于瞳孔直下，正當(dāng)上頜骨的眶下孔處，穴位在眼輪匝肌與上唇方肌之間，有面動(dòng)、靜脈眶下動(dòng)、靜脈，以及眶下神經(jīng)及面神經(jīng)顴支。下睛明位于睛明穴下0.2寸。針刺時(shí)從四白穴進(jìn)針，針尖向上，斜透至睛明下2分許，留針30分鐘。
注意事項(xiàng)：眼球四周進(jìn)針要達(dá)到一定深度，通常用平補(bǔ)平瀉法。眼周穴位不可提插捻轉(zhuǎn)。起針后應(yīng)注意按壓，避免出血。根據(jù)病癥還可遵循循經(jīng)取穴原則，配合全身取穴。
（四）其他療法
根據(jù)病情需要選擇艾灸、熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、中藥穴位注射等。
（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療
如合并高血壓、糖尿病、冠心病、貧血等基礎(chǔ)疾病，治療方法參考其診療常規(guī)。
（六）護(hù)理
病室內(nèi)保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和，避免強(qiáng)光直接照射及煙塵刺激。
禁煙酒和辛辣刺激食物，食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富食物。
保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)；盡量減少閱讀、少看電視，避免用眼過(guò)度。
4．密切觀察患者眼局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和伴隨癥狀的變化，若發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參考國(guó)家中醫(yī)管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中視神經(jīng)萎縮的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮視力和視野進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
1．視力評(píng)分：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，視力在一周內(nèi)穩(wěn)定。無(wú)光感至光感計(jì)2行，光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1間隔均計(jì)1行。治療后視力增長(zhǎng)≥3行計(jì)4分,視力增長(zhǎng)2行計(jì)2分，視力增長(zhǎng)≤1行計(jì)0分。
2．視野評(píng)分：采用octopus101視野統(tǒng)計(jì)，（此標(biāo)準(zhǔn)由青盲協(xié)作組自行擬定）。
（1）視力>0.1，能看清十字形固視點(diǎn)者采用g2程序測(cè)量30度視野，并記錄md和ms值，計(jì)算缺損率md%=md/（ms+md）*100%，Δmd%= md出院%－ md入院%。如Δmd%>10%計(jì)1分，Δmd%>15%計(jì)2分，Δmd%>30%計(jì)4分。
（2）不能配合g2程序者采用lvc程序測(cè)量30度視野。記錄ms值，Δms%=（ms出院－ms入院）/30db*100%。如Δms%>10%計(jì)1分，Δms%>15%計(jì)2分。
（3）視力過(guò)低無(wú)法進(jìn)行視野檢查者此項(xiàng)計(jì)0分。
3．證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要以下面三個(gè)癥狀作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
（1）視物模糊。
（2）暗影遮擋。
（3）視疲勞。
根據(jù)癥狀消失、輕、中、重，分別計(jì)3、2、1、0分。
證候得分=療后積分-療前積分。
4．療效標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)上述三項(xiàng)總分相加判斷。
無(wú)效：總分≤1分。
有效：總分2～4分。
顯效：總分≥5分。
（二）評(píng)價(jià)方法
1．近期療效評(píng)價(jià)方法
患者進(jìn)入路徑，入院和出院時(shí)對(duì)眼部癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
（1）進(jìn)入路徑當(dāng)天，按照疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。
（2）療程結(jié)束時(shí)，進(jìn)行疾病療效判定和中醫(yī)證候療效判定。
2．遠(yuǎn)期療效判定方法
長(zhǎng)期門(mén)診隨診觀察，以視力、視野、vep以及患者癥狀為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)患者視功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。
